ESKABIDEA /SOLICITUD

ESKATZAILEA / SOLICITANTE

Izen-abizenak-Sozietatearen Izena Nombre y Apellidos- Razón Social	Agiriaren zk. Nº Documento	Telefonoa Teléfono	Email
Helbidea/Domicilio	P.K./C.P.	Herria/Localidad	Probintzia/Provincia
Bere izenean edo ordezkatuz Actuando en nombre propio o en representación de	Agiriaren zk. Nº Documento

AZALTZEN DU / EXPONE

Aurreko guztia dela-eta / Por lo anterior

EZKATZEN DU / SOLICITA

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Aiara/Ayala ,

Sinadura/Firma